Timbro della Farmacia

Data   …………………………………..
Spett.le ASL N. _____________
Al Settore Farmaceutico

Via _____________________________________
CAP __________ 
Spett.le 
Ordine dei Farmacisti della Provincia di Rovigo
	Via A. Mario, 2
	45100 Rovigo

Oggetto: Comunicazione inizio tirocinio.
Il sottoscritto Dott. ____________________________________________________________
Titolare o Direttore della Farmacia _________________________________________________
sita nel Comune di  _____________________________________________________________
Via _____________________________________________________  tel. _________________
dichiaro che in data _________________________  lo studente __________________________
___________________________________________________________ laureando in Farmacia / C.T.F. presso l’Università di ______________________________ ha iniziato il periodo di tirocinio di Pratica Professionale, svolto in accordo con le vigenti disposizioni legislative nazionali e comunitarie. 
Il Tutor designato è  il Dr./ssa  :  ______________________________________________
(contrassegnare il ruolo  svolto nella farmacia)
                     Titolare                                     Direttore                          Collaboratore
In fede.

Firma del Tutor                                                        Firma del Titolare o Direttore della farmacia
_________________________________                 _________________________________________